Identifier les soins adaptés à la prise en charge du TDAH

Il n’y a pas une expression unique du TDAH mais une multitude d’expressions différentes des symptômes, propre à chaque individu. Après avoir posé le diagnostic en mettant l’accent sur l’identification des altérations du fonctionnement, il faut passer à l’analyse de ces informations, pour permettre de planifier les soins nécessaires. C’est là l’objectif clé pour une bonne prise en charge et permettre l’amélioration du trouble et des altérations du fonctionnement de l’enfant ou de l’adulte dans les sphères scolaires/professionnelles, familiales, sociales.

Cette évaluation est un élément essentiel du diagnostic,  basée sur des standards, réalisée en partenariat avec les familles pour bien pointer les répercussions du TDAH. Ce sont les répercussions du trouble qu’il faut intégrer dans tous les aspects du diagnostic de TDAH. Les parents ne soumettent pas les enfants à un traitement en raison des symptômes du TDAH. Aucun parent n’arrive et dit « mon enfant est souvent facilement distrait par des stimuli externes donc il a besoin d’un traitement pour le TDAH ». Ils disent plutôt « mon enfant ne peut plus prendre le bus, il a été exclus parce qu’il ne restait pas assis et sautillait, le chauffeur et l’accompagnateur ne veulent plus le tolérer » ou bien « mon enfant n’est jamais invité par des camarades, il en souffre » ou encore « mon enfant échoue en mathématiques et en anglais, alors qu’il apprend et connaît ses leçons »  ou « il n’a pas remis un devoir fait à la maison alors que je sais les devoirs ont été fait, parce que nous avons pris des heures pour le faire ensemble » et encore « Mon enfant est tellement désorganisé qu’il ne retrouve pas ou oublie ses affaires à la maison, dans son sac à dos, dans son casier, dans sa classe » etc….. Ce sont ces répercussions du trouble qui mettent en valeur la nécessité d’une prise en charge. Les professionnels de santé doivent donc organiser et planifier cette prise en charge pour un traitement approprié.

Ce sont toutes ces altérations dans le fonctionnement global, le fonctionnement scolaire, les relations avec les pairs, et les réponses appropriées qui prédisent les résultats à long terme. Pour réellement aider un enfant à s’épanouir et devenir un individu plus fort, avec plus de compétences et d’outils pour faire face aux troubles et aux aléas qu’ils provoquent, il faut clairement prendre en compte et traiter chaque domaine d’altération pour manager l’intégralité du trouble et ses répercussions à long terme.

– les altérations sont intégrées dans tous les aspects du diagnostic
– les domaines présentant une altération de fonctionnement prévoient des renvois vers des thérapeutes spécifiques
les domaines présentant une altération de fonctionnement sont des cibles valides de traitement
– les améliorations dans les domaines altérés (scolaires, relationnels…) favorisent les résultats positifs
(Anastopulos &shelton-2001 / evans & al 2005 / Fabiano & al 2006 / pelham & al 2005)

Plusieurs échelles anglophones de mesures des répercussions sont disponibles : la Columbia Impairment Rating, la Global Assessment of Functionning, l’Impairment Rating Scale….  ainsi que d’autres échelles qui mettent l’accent sur un domaine particulier comme les relations entre pairs, le cheminement scolaire, le fonctionnement de la famille, tout ce qui pourrait faire partie d’une batterie complète d’évaluation qu’un clinicien utiliserait pour déterminer les niveaux de répercussions des troubles de l’enfant. Sur sa page, Le docteur Hervé Caci propose des outils traduits avec la méthodologie pour l’évaluation et la cotation, notamment C-GAS, CGI-S et CGI-I. L’impairment Rating Scale développée par Fabiano et Pelham est court et ne comprend que six ou sept éléments et il est facile à remplir. L’enseignant ou le parent positionne juste une croix sur la ligne selon que l’item n’est pas du tout un problème ou qu’au contraire, cela nécessite un soin ou des services spéciaux. Il y a également un espace où le parent ou l’enseignant peut s’exprimer et préciser sa réponse, ce qui devient un outil cliniquement riche pour les thérapeutes et médecins qui précise exactement le trouble de l’enfant et l’amélioration attendue pour orienter le soin. Cet outil est disponible en ligne et libre d’utilisation. Tout clinicien peut l’utiliser. On la trouve également dans la trousse d’évaluation CADDRA, sur TDAH.be par exemple.

En effet, une fois le TDAH identifié et diagnostiqué, le processus d’évaluation n’est pas terminé. Il est nécessaire de déterminer comment orienter les soins, réaliser le suivi des progrès et mesurer l’efficacité des soins par le biais d’évaluation. Cela nécessite d’identifier clairement les domaines altérés pour concrétiser les actions nécessaires. Qu’est-ce que les soins doivent améliorer ? Des évaluations fonctionnelles de l’anamnèse, les phénomènes et les conséquences des comportements liés aux troubles permettent de mieux comprendre la meilleure façon d’aider l’enfant.

Ainsi, par exemple, face à une opposition qui fait que l’enfant ne respecte pas les consignes données par les parents ou l’enseignant, nous pouvons modifier la formulation de la consigne par une autre plus susceptible d’obtenir une attitude conforme. Il faut également réfléchir aux causes et aux conséquences de la non-conformité. Est-ce que l’enfant ne fait pas ou évite la tâche juste parce qu’il ne l’aime pas ou la déteste ? Si tel est le cas, il faut trouver un moyen -par le renforcement positif- d’aider les parents et les enseignants à promouvoir l’achèvement de cette tâche afin que l’enfant ne reçoive pas un avantage secondaire d’évasion ou d’évitement par le comportement négatif. Si c’est parce que la tâche génère une fatigue ou une douleur (lecture difficile à cause d’un trouble oculaire, d’un trouble dys ou difficulté d’endurance dans la concentration… il faut identifier la cause et apporter le soin correspondant.

Différentes trames peuvent être utilisées pour aider un clinicien à déterminer les comportements entravant de l’enfant, à opérationnaliser les objectifs, puis comprendre ce qui pourrait être le déclenchement ou le résultant des comportements négatifs. Un autre outil utilisé avec succès est la carte de rapport journalier, qui est simplement une liste des activités cibles qu’il faut rendre opérationnelles. Ces activités sont évaluées par l’enseignant dans le cadre scolaire ou par le parent pour le quotidien et mises en valeur si l’enfant a atteint l’objectif, cela est réalisé chaque jour et devient un enregistrement des performances et progrès de l’enfant dans le milieu scolaire ou à la maison, et il aide le clinicien à identifier les domaines qui sont traités avec succès et ceux qui nécessitent plus d’attention ou des interventions différentes.

Les informations psychométriques disponibles sont donc considérables pour l’évaluation du TDAH. Le diagnostic peut se faire relativement facilement à l’aide des procédures et des échelles de notation parents/enseignants, d’un entretien avec les parents, et d’une évaluation de l’enfant avec le parent, pour exclure d’autres raisons concomitantes aux symptômes présents.

Une fois les diagnostics et évaluations posées, il est nécessaire de se concentrer rapidement sur la planification du traitement et des soins. Des procédures diagnostiques comme des tests informatisés ou des observations coûteuses sont finalement inutiles, sinon pour simplement continuer à « admirer » les problème de l’enfant liés au TDAH. Aussi, il est plus particulièrement nécessaire de se tourner vers les évaluations qui aident à changer l’environnement et l’adaptation scolaire, à soutenir l’enfant, à l’aider à avoir plus de succès et de réussite. Par conséquent, la mise au point de l’évaluation doit être en rapport à la facilitation de la planification du traitement et son adaptation selon les résultats attendus et obtenus.

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