TDAH et traitements médicamenteux : effets du méthylphénidate

Le magazine Top Santé vient de publier en ligne ce nouvel article Hyperactivité : les médicaments efficaces pour la traiter ainsi débuté : « Les parents et professionnels de la santé émettent régulièrement des doutes sur l’efficacité de certains médicaments utilisés dans le traitement de l’hyperactivité, comme la Ritaline. Une nouvelle étude apporte les premières preuves de ses bénéfices sur le long terme. »

La presse grand public a pour habitude d’user et d’abuser du terme « hyperactivité ». C’est bien dommage, car l’article voulait justement dissiper les doutes sur le trouble en diffusant cette nouvelle étude confirmant les bénéfices à long terme du méthylphénidate. Il faut donc à nouveau préciser que le TDAH (Trouble du Déficit de l’attention avec ou sans Hyperactivité) est une dysrégulation de l’attention (et non pas un déficit de l’attention) et que l’hyperactivité n’y est pas systématique.

– l’existence d’un TDAH est ainsi trop souvent réfutée lorsque l’hyperactivité n’est pas présente. Le nom complet du trouble est pourtant bien « avec ou  SANS hyperactivité ».
– Trop souvent, également les professionnels réfutent l’existence d’un TDAH au motif que « quand l’enfant est motivé, il arrive parfaitement à se concentrer »… cet argument devrait justement être celui qui confirme le trouble, le TDAH étant provoqué entre autre par un dysfonctionnement du processus neuronal lié à la motivation. Je l’évoquais encore hier lors de mon article concernant les risques d’addictions à l’âge adulte et à l’adolescence.
– Des études existantes (déjà en 2006 par exemple) ont d’ores et déjà démontré l’effet neuroprotecteur du méthylphénidate ainsi que les troubles associés et les retentissements à long terme sont moindres avec la médication associée à une prise en charge multimodale et précoce. Chaque nouvelle étude confirmant l’effet neuroprotecteur de la médication, l’amélioration des symptômes ou les retentissements sur la vie privée, sociale, professionnelle, scolaire est pourtant encore présentée comme la première.

Le méthylphénidate est connu et utilisé depuis plus de 70 ans, c’est la molécule la plus étudiée au monde. Le nombre d’étude sur le TDAH (ou les autres noms qu’on a pu lui attribuer au cours de l’histoire) est également innombrable. Pourtant, en dépit de toutes ces données scientifiques prouvées et éprouvées, de trop nombreux ouvrages littéraires, notamment francophones, ou d’articles de presse continuent de nier l’existence du trouble ou de décrier l’usage de la médication. D’autres articles se voulant plus proches de la réalité neurobiologique du trouble oublient pourtant cette large littérature scientifique déjà existante. Que faut-il faire pour enfin changer la donne ? On peut tout de même saluer ces articles, encore trop peu nombreux, qui malgré ces imprécisions contribuent néanmoins à lutter contre la trop grande ignorance et méconnaissance du trouble en France.

« Blessures, addictions ou encore infections par des maladies sexuellement transmissibles (MST). Les chercheurs de l’Université de Princeton (aux Etats-Unis) viennent de démontrer que le traitement médicamenteux contre l’hyperactivité réduisait les comportements à risques associés au trouble du déficit de l’attention et l’hyperactivité (TDAH). »

Effectivement, le risque de blessure (au mieux) est fréquent en cas de TDAH : l’hyperactivité, l’impulsivité ET le trouble d’attention sont accidentogènes, et cela à tous les âges de la vie. les risques de contraction de MST sont également plus nombreux dans le TDAH par rapport aux groupes témoin, c’est également une conséquence du défaut d’anticipation et d’inhibition qu’on constate dans le TDAH. Ces deux risques ne sont que quelques deux exemples des nombreux inconvénients que provoquent les dysrégulations provoquées par le trouble. En l’absence de prise en charge, ce trouble souvent perçu comme bénin peut pourtant briser des vies et des familles. Pourquoi ? Parce que sa médication est réputée dangereuse alors que toutes les études prouvent le contraire et parce que le trouble lui-même est nié ou minimisé alors même qu’il est observé depuis toujours. Pourtant, pour le TDAH comme pour toutes les pathologies, une prise en charge précoce est nettement moins coûteuse que sa non-prise en charge tant du point de vue économique que social.

« Le TDAH est un problème tellement répandu, pourtant personne n’était encore capable de donner une réponse formelle sur l’effet à long terme des médicaments utilisés dans son traitement » déclare Anna Chorniy, co-auteur de l’étude* avec le professeur Kitashima. Diagnostiqué généralement avant 12 ans, le TDAH touche 3,5 à 5,6% des enfants scolarisés en France. Il est traité soit par une approche psychologique (90% d’entre eux), soit par une approche médicamenteuse (10%). Le principal souci de cette seconde option se situe au niveau du médicament prescrit, la Ritaline, qui inquiète souvent les parents. En effet, beaucoup se demandent si son efficacité à long terme justifie ses effets secondaires tels que l’insomnie ou les migraines.

L’insomnie comme les migraines sont très souvent directement liées au TDAH lui-même. On observe dans le TDAH un dérèglement des cycles du sommeil. Le TDAH oblige à développer des stratégies de compensation extrêmement coûteuse en énergie, fatigante, provoquant des migraines. Si on note effectivement des effets secondaires, la plupart sont sans gravité et les contre-indications réelles sont rares. Il convient cependant de mettre en place la médication pour le traitement du TDAH avec tout le sérieux nécessaire, comme ça l’est pour tous les médicaments. Il est utile de préciser également que beaucoup d’utilisateurs du méthylphénidate notent une amélioration de leur sommeil et de leur migraine. Il ne s’agit pas ici de défendre la médication à tout prix, mais de faire cesser sa diabolisation, qui empêche trop souvent de la mettre en place lorsqu’elle est nécessaire.
L’article note la prévalence du trouble étudiée en France : 3.5 à 5.6% selon les études. C’e sont effectivement les chiffres donnés par les études. C’est une prévalence plus faible que celle trouvée par exemple aux USA (8 à 11%), car les critères et les protocoles diagnostiques sont plus sévères ici. Le traitement proposé en France n’atteint malheureusement pas l’ensemble des enfants victimes du trouble. 10% des enfants touchés sous médication ? en réalité non… ce ne sont que 0.4% des enfants avec TDAH qui bénéficient d’un traitement médicamenteux en France. 90% bénéficient d’un suivi psychologique ? Non plus malheureusement encore une fois…. Et ce suivi psychologique seul ne peut suffire pour tous les cas.
On compare souvent le trouble à la déficience visuelle (notamment avec le célèbre livre « mon cerveau a besoin de lunettes« ). Imaginez que demain on considère les lunettes inutiles voire dangereuses et qu’on suggère à tous les porteurs de lunettes et lentilles d’aller consulter un psy à la place… la première difficulté avant même de commencer la thérapie sera de se rendre chez le praticien sans ses lunettes….  Si la myopie n’est pas trop sévère il sera possible de compenser en essayant de faire un peu plus attention qu’à l’habitude (mais ce sera sans doute très éprouvant à la longue). Si en revanche le patient est « myope comme une taupe » ce sera tout de suite beaucoup plus délicat… « Et puis après tout, la myopie ou l’astigmatisme ne sont pas des troubles graves, peut-être pourrait-on cesser de s’en préoccuper ?! » Si cette dernière phrase vous fait bondir, vous pourrez aisément comprendre que le déni même de l’existence du TDAH ou de l’utilité de sa prise en charge fasse bondir ceux qui en souffre.
Le suivi psychologique préconisé et scientifiquement validé pour le TDAH sont les Thérapies Comportementales et Cognitives (TCC) qui sont des prises en charge de la souffrance psychique par une méthodologie appliquée au cas particulier de chaque patient et basée sur les théories de l’apprentissage. Ainsi, le suivi TCC permet d’apprendre à mieux gérer les répercussions du trouble sur les différentes sphères de la vie et mettre en place des stratégies de compensation efficaces. En bref, on vous apprend à vous passer de lunettes et à vous positionner près du tableau (et avoir un bon copilote en auto ?) ça peut suffire… ou pas… En France, l’accès aux TCC est encore trop restreint et très peu de professionnels la proposent, faute de lieux de formation suffisants à ce type de psychothérapie. Ainsi, le suivi psychologique des enfants ou adultes touchés par le trouble n’est souvent pas celui le plus adéquate. Il faut également préciser que la médication pour les adultes avec TDAH ne bénéficie pas encore d’AMM (autorisation de Mise sur le Marché) en France, le trouble persiste pourtant tout au long de la vie pour environ 60% des individus (Faraone, Biederman, & Mick, 2006). Il arrive aussi qu’un trouble de l’attention qui a pu être géré sans difficulté et passé totalement inaperçu pendant l’enfance devienne insurmontable à l’âge adulte lorsque les responsabilités se multiplient et sont moins facilement gérables. (C’est d’ailleurs probablement ce phénomène pourtant connu qui explique une étude récente sur une possible survenue du TDAH à l’âge adulte sans antécédents (visibles) dans l’enfance, d’autant qu’on connaît les biais d’une évaluation basée sur des souvenirs, d’autant plus ceux qui concernent l’enfance).

« Sur un autre plan, le sur-diagnostic de la maladie ces dernières années fait bondir les spécialistes. Ils dénoncent un protocole de détection parfois trop peu rigoureux. Une étude américaine de la Northwestern University, publiée en 2012 , estimait l’augmentation du nombre de diagnostic à près de 66% en 10 ans ! Un constat confirmé par plusieurs autres études**. »

Ce surdiagnostic n’existe pas en France, où l’on est plutôt dans le phénomène inverse de sous-diagnostic et de déni du trouble, et de trop grandes difficultés à trouver des professionnels de santé compétents et formés face au TDAH et sa prise en charge,  laissant de trop nombreuses familles seules face aux difficultés. Les connaissances actuelles démontrent assez clairement un taux de prévalence uniforme du TDAH à travers le monde variant entre 5% à 7% des enfants (Polancyk et al., Am J Psychiatry 2007) et cette prévalence semble avoir toujours été la même partout et en tout temps. Les critères diagnostiques sévères en France donnent une prévalence de 3,5 à 5,6% (établie en 2011) comme on a pu le voir plus haut, et tous les enfants ne sont pas pris en charge, loin s’en faut. Pourquoi alors alerter sur un surdiagnostic qui n’existe pas chez nous ? L’origine du TDAH est expliquée à 75% par transmission génétique (Faraone & Mick, 2010), des facteurs environnementaux viennent également s’agréger.
Quels sont ces facteurs environnementaux ? Il s’agit de risques liés à une naissance prématurée, de maladies pendant la grossesse, de diabète gestationnel, de complications à l’accouchement, de consommations de substances pendant la grossesse (médicaments, tabac, alcool…), d’exposition à des polluants et contaminants (plombs, perturbateurs endocriniens…) Rien à voir donc avec ce que les détracteurs du trouble évoquent en attribuant une  symptomatologie à un environnement psychosocial défavorable. Un environnement stressant ne provoque pas les symptômes, il peut néanmoins les amplifier, et la non-reconnaissance et la non-prise en charge du trouble provoque bien du stress chez les familles touchées, encore plus lorsque les parents se voient accusés et culpabilisés à tort …. Le consensus international de prise en charge du trouble date de 2002, une liste d’études relatives au TDAH y fait plus de 20 pages. Pourtant en France on se questionne toujours sur son existence.

Sur le méthylphénidate et ses effets plus particulièrement, quelles études ?
– Barkley, R. A. (1979 et 1988). The effects of methylphenidate on the interactions of preschool ADHD children with their mothers. Journal AACAP. respectivement 37 et 28 ans de recul !
– Cunningham, C. E., Siegel, L. S., & Offord, D. R. (1985).A developmental dose response analysis of the effects of methylphenidate on the peer interactions of attention deficit disordered boys. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 31 ans de recul !
– Krause, K., Dresel, S. H., Krause, J., Kung, H. F., & Tatsch,K. (2000). Increased striatal dopamine transporter in adult patients with attention deficit hyperactivity disorder: Effects of methylphenidate as measured by single photon emission computed tomography. Neuroscience Letters.
– Malone, M. A., & Swanson, J. M. (1993). Effects of methylphenidate on impulsive responding in children with attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Child Neurology.
… et bien d’autres encore pour ce seul document qui n’est pas exhaustif de toutes les recherches menées…  Et pourtant on nous rabâche les oreilles encore et encore que rien n’aurait été découvert en génétique ou en neuro-imagerie et que le trouble ne serait qu’une pure invention sociétale ! Quel soulagement alors de pouvoir lire sur Top Santé  que le trouble existe, même si on nous effraye avec un surdiagnostic qui lui n’est aucunement présent en France ! Sur la situation au Canada, un excellent article du neuropsycholoque B. Hammarrenger est à lire ici. Il présente un excellent résumé du trouble, des répercussions, de sa prise en charge et des progrès qu’elle permet. Si les diagnostics augmentent malgré tout en France, ce n’est pas parce qu’on attribue tout et n’importe quoi au TDAH, mais simplement qu’on arrive enfin, et non sans mal, à commencer à le diagnostiquer. Un article d’Arte l’évoque par exemple ici, comparant les diagnostics en France à ceux de l’Allemagne et du reste de l’Europe et pointant le manque de formation à la psychologie et aux TCC versus la psychanalyse chez les psychiatres (et neurologues et généralistes) Français. On se réjouit enfin dans la presse du meilleur diagnostic précoce des autismes mais on continue de s’alarmer sur celui du TDAH, un autre trouble neuro-développemental avec lequel il partage pourtant bien des points. Allez comprendre !

« De nombreuses recherches sont encore nécessaires pour déterminer les effets exacts du traitement sur la santé et le comportement des enfants atteint de TDAH. Ces conclusions positives sont une première bonne nouvelle pour tous les parents qui étaient jusqu’alors sceptiques. »

Il semble effectivement que malgré toutes les preuves déjà présentes, il en faille encore davantage. L’avancée des neurosciences permettront néanmoins d’aller toujours vers une meilleure compréhension du trouble et sa prise en charge. Pourvu seulement que davantage de professionnels de santé entendent les résultats de toutes ces études passées, présentes et à venir !

* – Sex, Drugs, and ADHD: The Effects of ADHD Pharmacological Treatment on Teens’ Risky Behaviors , Anna Chorniy & Leah Kitashima.(lien vers l’étude en PDF) résumé par Priceton University : Une nouvelle recherche fournit une partie de la première preuve que les médicaments pris par des millions d’enfants américains pour traiter le trouble déficitaire de l’attention / hyperactivité (TDAH) offrent des avantages à long terme. Basé sur une analyse des revendications Medicaid pour près de 150.000 enfants diagnostiqués avec le TDAH en Caroline du Sud entre 2003 et 2013, les chercheurs , y compris l’ Université de Princeton postdoctoral associé à Anna Chorniy, ont trouvé que des enfants sous traitements médicamenteux pour le TDAH sont moins susceptibles de subir les conséquences des comportements à risque tels que les maladies sexuellement transmissibles , abus de substances au cours de leurs années d’adolescence et de blessures. suite…)

On connaissait néanmoins déjà des différences des répercussions du TDAH avec et sans prise en charge : Why the Diagnosis of Attention Deficit Hyperactivity Disorder Matters.

autre référence de l’article de TOP santé : ** – The Rise of Attention Deficit Hyperactivity Disorder , Brandeis University. Misdiagnosis attention deficit hyperactivity disorder ? Empirical findings concerning possible overdiagnosis , Katrin Bruchmüller & Silvia Schneider. que j’irais éplucher une autre fois car je viens déjà de rédiger une bien longue tartine !